No products in the cart.
Bệnh án răng hàm mặt là một tài liệu y khoa bắt buộc được sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh để ghi nhận đầy đủ thông tin hành chính, triệu chứng, quá trình thăm khám, chẩn đoán và điều trị liên quan đến các bệnh về răng hàm mặt. Việc cập nhật đúng mẫu bệnh án theo quy định không chỉ giúp thống nhất quy trình chuyên môn mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc lưu trữ hồ sơ, theo dõi và chuyển tuyến khi cần.
Tầm quan trọng của bệnh án răng hàm mặt
Bệnh án không chỉ là tài liệu hành chính, mà còn là căn cứ pháp lý và chuyên môn trong hoạt động khám chữa bệnh. Đối với các bệnh lý răng hàm mặt, bệnh án giúp:
- Ghi nhận đầy đủ quá trình diễn biến bệnh và điều trị
- Làm cơ sở để tư vấn, lên kế hoạch điều trị phù hợp
- Giúp các bác sĩ khác hiểu nhanh tình trạng khi bệnh nhân chuyển tuyến
- Hỗ trợ trong việc kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án, kiểm toán bảo hiểm
- Cung cấp dữ liệu y học phục vụ nghiên cứu, giảng dạy
Thông tin chung trong bệnh án răng hàm mặt
Mẫu bệnh án răng hàm mặt 2025 bao gồm các phần sau:
Thông tin hành chính
- Họ tên bệnh nhân
- Tuổi, giới tính
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ, số điện thoại liên hệ
- Ngày khám / Ngày vào viện
- Số thẻ BHYT (nếu có)
- Chẩn đoán ban đầu / Chẩn đoán khi ra viện
Lý do đến khám
- Bệnh nhân đến khám vì lý do gì? (đau răng, sưng nướu, viêm họng, sâu răng, chấn thương hàm…)
- Thời gian khởi phát triệu chứng
- Mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày
Tiền sử bệnh lý
- Tiền sử răng hàm mặt: đã từng điều trị gì? (nhổ răng, trám, niềng răng, phẫu thuật…)
- Tiền sử toàn thân: dị ứng thuốc, bệnh tim mạch, tiểu đường, huyết áp…
- Các bệnh lý mạn tính hoặc đang dùng thuốc
Khám lâm sàng và cận lâm sàng
Để xác định chính xác tình trạng bệnh, bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám toàn diện, bao gồm cả phần ngoài mặt và trong khoang miệng, kết hợp với chỉ định các xét nghiệm cần thiết. Dưới đây là các bước khám cụ thể:
Khám ngoài mặt
- Biểu hiện sưng đau, biến dạng mặt, lệch hàm
- Tình trạng hạch vùng cổ
- Cơ hàm, cơ mặt có bị co cứng, mất cân đối không?
Khám trong miệng
- Tình trạng răng: số lượng, răng sâu, răng mất, răng mọc lệch
- Tình trạng nướu: viêm, chảy máu, tụt lợi
- Các tổn thương niêm mạc: loét, mảng trắng, sùi
- Lưỡi, khẩu cái, vòm họng, tuyến nước bọt có gì bất thường?
Các xét nghiệm hình ảnh
Tùy tình trạng, bác sĩ có thể chỉ định:
- X-quang răng (panorama, cephalometric)
- CT hàm mặt (chấn thương, nghi u xương, áp xe lan rộng)
- Xét nghiệm máu, sinh hóa (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, u tuyến)
- Sinh thiết (khi nghi ngờ tổn thương ung thư khoang miệng)
Chẩn đoán và phân loại bệnh
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, bác sĩ đưa ra chẩn đoán cụ thể. Một số các bệnh về răng hàm mặt thường gặp có thể được ghi nhận trong bệnh án bao gồm:
- Viêm quanh chóp răng, viêm tủy răng
- Viêm nha chu, viêm lợi
- Áp xe răng – áp xe quanh chân răng
- Sâu răng mức độ 1, 2, 3
- Chấn thương gãy răng, gãy xương hàm
- Rối loạn khớp thái dương hàm
- U xương hàm, u lành / ác khoang miệng
- Viêm tuyến nước bọt, viêm hàm lan rộng
- Viêm xoang hàm cấp / mạn tính
Hướng điều trị và theo dõi
Phác đồ điều trị sẽ được ghi chi tiết tùy theo từng chẩn đoán, có thể bao gồm:
- Nhổ răng, trám răng, điều trị nội nha
- Vệ sinh răng – lấy cao răng – xử lý viêm lợi
- Phẫu thuật (nếu có u, nang, gãy xương hàm)
- Kê đơn thuốc: kháng sinh, giảm đau, súc miệng, gel kháng khuẩn
- Tư vấn chăm sóc răng miệng tại nhà
- Hẹn tái khám định kỳ theo kế hoạch
Mẫu bệnh án răng hàm mặt chi tiết (dạng điền thông tin)
Dưới đây là ví dụ mẫu cấu trúc bệnh án (rút gọn):
- Thông tin hành chính
- Họ tên: …
- Tuổi / Giới tính: …
- Nghề nghiệp: …
- Ngày vào viện: …
- Mã BHYT: …
- Lý do đến khám
- Đau răng hàm dưới phải 3 ngày nay, lan lên thái dương…
- Tiền sử
- Đã từng nhổ răng số 8, có tiền sử tiểu đường type 2…
- Khám lâm sàng
- Răng 46 sâu, sưng vùng lợi, có mủ, đau nhói khi nhai…
- Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm tủy răng 46, theo dõi áp xe quanh chóp
- Xét nghiệm / hình ảnh
- X-quang vùng răng 46: hình ảnh tổn thương quanh chóp, mất vách xương
- Hướng điều trị
- Chỉ định điều trị nội nha kết hợp kháng sinh uống 7 ngày
Hẹn tái khám sau 5 ngày
Mẫu bệnh án răng hàm mặt không chỉ là công cụ lưu trữ thông tin bệnh nhân, mà còn là cơ sở giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng, lên kế hoạch điều trị hiệu quả và theo dõi dài hạn. Việc ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin từ hành chính đến chẩn đoán – điều trị – theo dõi là tiêu chuẩn quan trọng trong mọi cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa.
Hiện nay, nhiều phòng khám, bệnh viện đã số hóa các bệnh án răng hàm mặt để dễ dàng tra cứu, chia sẻ giữa các chuyên khoa, đồng thời nâng cao chất lượng điều trị. Việc cập nhật mẫu bệnh án mới nhất năm 2025 là cần thiết để phù hợp với yêu cầu chuyên môn, pháp lý và cải tiến hành chính trong y tế hiện đại.
